Акт экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования

Приложение 1 к Порядку обработки мотивированных отказов по счетам, выставленным МОФОМС в адрес других территориальных фондов

АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

"__" ___________ 2000 г.                               N _________

I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта __________________________________
(наименование проверяющей
организации)
2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО ___________
__________________________________________________________________
3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ____
4. Номер,  дата  счета  по  оплате  медицинских  услуг,  номер
позиции в реестре счета __________________________________________
5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _________
__________________________________________________________________
6. Номер и серия полиса ______________________________________
7. Номер и серия паспорта ____________________________________
8. Номер истории болезни _____________________________________
9. Клинический диагноз:
- основного заболевания _______, код по действующей МКБ ______
- сопутствующего _____________________________________________
- осложнения _________________________________________________
10. Исход заболевания ________________________________________
11. Срок лечения с _____________________ по __________________
12. Стоимость лечения по счету N ___ от ______, предъявленному
территориальному фонду 2 __________
13. Постатейный  состав  тарифа  на  медуслуги,   утвержденный
на территории оказания медицинской помощи ________________________
14. Оказана   экстренная,    плановая   (нужное   подчеркнуть)
медицинская помощь. В случае оказания плановой медицинской  помощи
указать, кем направлен пациент ___________________________________
15. Вид    оказанной    медицинской    помощи:   стационарная,
амбулаторно-поликлиническая,     дневной     стационар     (нужное
подчеркнуть).
16. Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________

II. Экспертиза.

-----------------------------------------------------------------------------
¦N п/п  ¦Этапы                   ¦Продолжительность¦Затраты ЛПУ ¦Краткий    ¦
¦       ¦лечебно-диагностического¦лечения          ¦согласно    ¦перечень   ¦
¦       ¦процесса                ¦                 ¦утвержденным¦недостатков¦
¦       ¦                        ¦                 ¦тарифам     ¦           ¦
+-------+------------------------+-----------------+------------+-----------+
¦   1   ¦           2            ¦        3        ¦     4      ¦     5     ¦
+-------+------------------------+-----------------+------------+-----------+
¦1      ¦                        ¦                 ¦            ¦           ¦
¦и т.д. ¦                        ¦                 ¦            ¦           ¦
--------+------------------------+-----------------+------------+------------

III. Заключение эксперта.

    Причины проведения экспертизы ________________________________
Что выявлено в результате экспертизы _________________________
Заключение эксперта __________________________________________

Гл. врач ________ (Ф.И.О.)   Эксперт ТФОМС
(подпись)           (СМО, филиала ТФОМС) ________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Экономист ___________ (Ф.И.О.)

Источник - Приказ МОФОМС от 15.05.2007 № 94-П